Yrsel – världen snurrar och balansen rubbas

När det gäller kortvariga stunder och fall är det ofta lätt att hitta en orsak till varför man känner yrsel. Det är en vanlig känsla och är på så vis inte alls skrämmande. En långvarig, återkommande eller plötslig känsla av yrsel kan dock vara en obehaglig känsla och man hoppas att yrseln slutar och att det hittas snabbt en orsak bakom den.

Balans innebär ett samarbete mellan ögonen, inre örat och nervsystemet.

En bra balans förutsätter ett fungerande samarbete mellan balansorganen i det inre örat (båggångarna), ögonen och de perifera nerverna som förmedlar ledernas ställningskänslor. Samarbetet samordnas i det centrala nervsystemet. En plötslig sjukdom i vilket som helst organ som reglerar balansen kan förorsaka yrsel och problem med balansen. En grundlig symptombeskrivning och kliniska undersökningar brukar leda till orsaken bakom yrseln, och inga undersökningar med apparater behövs. De goda nyheterna är att återkommande yrselanfall lugnar ofta ner sig av sig själv. I ett svårt stadie kan medicinska eller fysioterapeutiska behandlingar underlätta problemet.

Enligt en grov bedömning kan man säga att yrsel som förorsakar en känsla av att omgivningen roterar snabbt, det vill säga rotatorisk yrsel, syftar på en störning i balansorganen. Osäker balans, en “svag, gungande känsla”, syftar däremot på en störning i balanssystemet. När människan blir äldre och har sjukdomar som kräver medicinering kan orsakerna bakom yrsel bli mera varierande, och det kan bli svårt att hitta en enstaka, tydlig orsak till yrseln.

Det viktigaste är att fundera i lugn och ro på vad patienten menar när han eller hon säger att de har yrsel. Roterar omgivningen och åt vilket håll roterar den? När känner patienten yrsel och hur länge fortsätter känslan, eller är känslan kontinuerlig? Skakar jorden under fötterna? Har patienten fallit? Har patienten drabbats av en infektionssjukdom eller har de skadat sitt huvud? Förekommer yrseln under någon viss tid på dygnet? Patientens ålder, tidigare sjukdomar och nuvarande medicinering har betydelse när man reder ut yrselsymptomen.

Den vanligaste orsaken bakom yrsel ligger i inre örat

Yrsel är ett rätt vanligt symptom inom den grundläggande hälsovården. Enligt undersökningar hos den vuxna befolkningen finns det stor en stor variation av orsaker som förorsakar yrsel, och materialet kan inte alltid jämföras enligt åldersfördelning eller diagnos. Ungefär 5–11/100 patienter som kommer till allmänläkarens mottagning har yrsel.

De vanligaste orsakerna bakom yrsel hos den vuxna befolkningen är den godartade, tidvis uppträdande lägesyrseln benign paroxysmal positioneringsvertigo (BPPV), vestibularisneurit (VN) dvs. balansnervssjukdom och Menieres sjukdom (MD). Alla dessa yrselsymptom förorsakas av en störning i inre örat eller dess nervkommunikation. Enligt internationella undersökningar drabbas ca 10–45 % av patienterna på yrselcenter av en av dessa sjukdomar. Hos äldre patienter mångdubblas orsakerna bakom yrseln tack vare de andra sjukdomarna som påverkar patientens hälsa.

Godartad lägesyrsel är den vanligaste orsaken bakom yrsel

Enligt uppskattningar förekommer godartad lägesyrsel (BPPV) årligen hos 64/1000 patienter, vilket betyder att det inte är frågan om ett sällsynt symptom. Yrsel konstateras hos alla ålders patienter men symptomet är vanligast hos över 40-åringar. BPPV är vanligare hos kvinnor (K:M = 2:1). Yrseln varar en rätt kort tid, ungefär 10–20 sekunder. Det rotatoriska yrselanfallet förekommer ofta när personen vänder eller lägger sig i sängen, stiger upp ur sängen eller när de vrider på huvudet neråt eller uppåt. Ofta förekommer också illamående men patienten kräks sällan. Yrselkänslan är så obehaglig att personen försöker medvetet undvika ställningar eller situationer som väcker yrsel.

Ibland är orsaken bakom BPPV tydlig. Symptomen kan föregås av hjärnskada, inflammation i balansorganen eller blodcirkulationsstörningar. Hos ungefär 60 % av patienterna finns det inte att hitta en särskild orsak för symptomen när de börjar. Enligt den nutida uppfattningen förorsakas BPPV av att lösa partiklar har samlat sig i båggången i vänstra eller högra innerörat. Den kortvariga rotationsyrseln är en följd av att det budskap som båggångens skickar till det centrala nervsystemet om huvudets ställning blir stört. BPPV blir lindrigare av sig själv inom några veckor eller ibland först inom några månader, men den kan botas snabbare med hjälp av positionering. Hos några patienter kan BPPV-symptomen vara återkommande.

Diagnos av BPPV kräver inte undersökningar med apparater. Diagnosen kan göras med hjälp av en grundlig symptombeskrivning och systematiska kliniska undersökningar. I en klinisk undersökning av BPPV används den så kallade Hallipke manövern som undersöker ögonrörelserna och särskilt nystagmus, det vill säga ögondarrning, när huvudet vrids och lutas. Nystagmus förekommer som starkast då när huvudet vrids mot det insjuknade balansorganet och patienten känner samtidigt att yrseln blir värre.

Lägesyrsel behandlas med repositionering

Man kunde säga att BPPV-behandlingen är en desensibiliseringsbehandling. Syftet är att avlägsna de lösa partiklarna i båggångarna. Systematisk repositionering hjälper med detta. Patienten lär sig repositionering med hjälp av en fysioterapeut. Repositioneringsbehandlingen stimulerar de så kallade kompensatoriska nervsystemen i det centrala nervsystemet på ett vis som får balanssystemet att fungera och gör att yrseln slutar.

I början kan repositioneringen kännas obehaglig för patienten eftersom de huvudställningar som behandlingen förutsätter förorsakar kraftig yrsel. Det finns inga läkemedelsbehandlingar för lägesyrsel och rekommendationen lyder att de inte bör användas, åtminstone långsiktigt. Detta beror på att yrselmediciner påverkar det centrala nervsystemet och kan till och med fördröja det centrala nervsystemets anpassning till symptomen i innerörat.

Inflammation av balansnerven, vestibularisneurit

Den största symptomen på vestibularisneurit (VN) är yrsel som får det att verka som att omgivningen snurrar kraftigt. Under dagarna före det första kortvariga yrselanfallet kan patienten tidvis känna att deras balans är osäker. Ofta (i ungefär 60 % av fallen) konstateras det att patienten har haft en infektionssjukdom en eller två veckor före yrseln började. Vanligtvis ligger infektionen i de övre luftvägarna, svalget eller käkhålorna, mer sällan i mellanörat. Det första kraftiga yrselanfallet förekommer ofta redan på morgonen när man vaknar. Det kan förekomma flera anfall under de kommande dagarna men de är inte lika intensiva som det första anfallet.

Man kan få VN i vilken ålder som helst, men vanligtvis är den insjuknade en ung eller medelålders kvinna i annars bra hälsa. Uppfattningen är att sjukdomen förorsakas av antikroppar eller en toxisk skada i balansnerven eller dess förbindelser till det centrala nervsystemet. Anfallet ger inte försämrad hörsel, men balansen rubbas på grund av den roterande omgivningen. Det är normalt att må illa medan yrselanfallet pågår och det är inte sällsynt att kräkas. I en klinisk undersökning kan man hos patienten observera en lindrig vågrät eller roterande nystagmus, försämrad balans och lutande gång.

Det är typiskt att anfallssymptomen blir lindrigare under veckornas gång och symptomen blir nästan utan undantag bättre inom två till tre månader. Prognosen är alltså god. Om detta inte sker bör man fundera om det finns någon annan orsak bakom yrselanfallen. Behandling enligt symptomen rekommenderas bara under första dagarna som patienten har symptom.

Menieres sjukdom – ringningar i öronen och försämrad hörsel

Prosper Meniere gav redan år 1861 en beskrivning om sjukdomen som sedan fick namn efter honom. Utöver yrselanfall förekommer det flera andra symptom i samband med sjukdomen. Till symptomen hör yrsel, försämrad hörsel och ringningar i öronen (tinnitus). En känsla av tryck i örat är också vanligt. Yrselanfallen är avsevärt längre än i BPPV eller VN. Om anfallen är återkommande är det vanligt att hörseln försämras, vilket kan konstateras i en undersökning som görs av öronläkare.

Orsakerna bakom MD är fortfarande okända. Anfallet börjar när trycket ökar i vätskan som flyter i båggångarna i inre örat. Det har spekulerats att sjukdomen kan förorsakas av virus eller blodcirkulationsrelaterade, immunologiska eller genetiska faktorer. Prevalensen av MD har uppskattats vara 1/1000 på befolkningsnivå. Den insjuknade brukar få de första anfallen i 20–50 års åldern. Under 10 % av dem som insjuknat i MD har MD i släkten. Under de första sjukdomsåren förekommer det hos ungefär 80 % av de insjuknade rotatorisk yrsel under sjukdomsanfallen där omgivningen roterar alltid mot samma riktning, men när sjukdomen framskrider kan symptomen bli dubbelsidiga.

Ett MD-anfall fortsätter varar längre än BPPV- eller VN-anfall, och ibland kan anfallet fortsätta i flera timmar. Yrseln är så invalidiserande att patienten är tvungen att vara i sängläge. Medan anfallet pågår är risken att patienten faller hög och utöver de öronrelaterade symptomen kan patienten också få huvudvärk.

Menieres sjukdom är en framskridande sjukdom

Framskridandet av sjukdomen varierar under årens lopp, men det är möjligt att observera att sjukdomen framskrider gradvist. Under de första åren är rotatorisk yrsel och hörselrubbning de allvarligaste symptomen under anfallet. Mellan anfallen är hörseln normal. I nästa stadiet är den rotatoriska yrseln som svårast och samtidigt observeras varierande hörselrubbningar också mellan anfall. Längden av tiden mellan anfall varierar mycket. När sjukdomen framskrider blir hörselrubbningen permanent och framskridande, och yrselanfall förekommer sällan. I kliniska undersökningar mellan anfallen hittas inget avvikande, särskilt i första stadiet av sjukdomen. Medan anfallet pågår kan man konstatera nystagmus och en hörselrubbning. Under årens lopp kan man konstatera en framskridande sensorineural hörselnedsättning. Att diagnostisera och behandla MD kräver alltid undersökningar hos en öronläkare.

Öronläkarförbundet i USA har gett följande kliniska kriterier för MD:

• Minst två plötsliga anfall med rotatorisk yrsel som varar i minst 20 minuter.
• Sensorineural hörselnedsättning som konstateras under en hörselundersökning
• Ringningar i örat, dvs. tinnitus, eller en känsla av tryck i örat

Spänningshuvudvärk och yrsel

Spänning i nack- och skuldermusklerna är ett av de vanligaste orsakerna bakom yrsel hos personer i arbetsför ålder. I dessa fall är yrseln snarare gungande än roterande. I samband med yrseln kan det förekomma illamående och molande eller tryckande huvudvärk eller huvudvärk som känns som ett hårt ådraget band runt huvudet. Under dagens lopp blir symptomen fler. Vid en klinisk undersökning noteras spänning, och ibland ömhet, i musklerna i nack- och skulderområdet. Axellinjen kan även vara uppdragen eller framåtlutande. Förmågan att böja huvudet åt sidan kan vara begränsad, men ingen nystagmus som i lägesyrsel noteras.

Symptomen i nack- och skulderområdet kan behandlas genom att identifiera och ingripa vid faktorerna som underhåller spänningen. Om symptomen förekommer efter en skada i huvudet eller axelområdet är det viktigt att göra avbildningsundersökningar. Fysioterapeutisk rådgivning och behandling kan vara till nytta, lika så som att identifiera och, i mån av möjlighet, avlägsna sådana faktorer i arbetet eller annan omgivning som underhåller spänningen. En tillfällig medicinsk behandling lokalt eller oralt kan hjälpa i första stadiet av symptomen, men en långvarig läkemedelsbehandling kan inte rekommenderas.

Yrsel som symptom på neurologiska sjukdomar

Ett antal neurologiska sjukdomar kan förorsaka störd balans och yrselkänslor. Illamående och kräkningar hör inte till primära symptom. Störd balans kan förorsakas av sjukdomar i hjärnstammen, ryggmärgen eller det perifera nervsystemet (polyneuropati). I samband med Parkinsons sjukdom och andra liknande sjukdomar kan balansreflexerna bli sämre och förorsaka att den insjuknade lätt vacklar till eller till och med faller när de byter rörelseriktning. Parkinsons sjukdom eller dess läkemedelsbehandling kan också leda till att blodtrycket sjunker plötsligt då man stiger upp. Då är det frågan om så kallad ortostatisk hypotension.

Blodcirkulationsstörningar i hjärnan börjar alltid plötsligt och kan antingen vara snabbt övergående eller sådana som lämnar kvar symptom. Artärerna i nacken tar hand om blodcirkulationen till inre örat, hjärnstammen och lilla hjärnan. En blodcirkulationsstörning i nackartärerna förorsakar nästan alltid yrsel. I samband med en av nackartären förorsakad yrsel förekommer ofta andra symptom och fynd som pekar på att yrseln är hjärnrelaterad. Dessa symptom kan omfatta synrubbningar, talstörningar eller anfall där kroppen säckar ihop. Det kortvariga anfallet kallas för vertebrobasilar insufficiens, och anfallen kan återkomma utan varning. Om den insjuknade får dubbelsyn samtidigt han eller hon känner yrsel, kan detta syfta på en mer allvarlig blodcirkulationsstörning i hjärnan och en högre risk för hjärninfarkt.

Av neurologiska sjukdomar är basilär migrän den som typiskt förorsakar huvudvärksanfall, yrsel, dubbelsyn, störd balans, sluddrigt tal och försämrad rörelsekontroll. Basilär migrän förekommer särskilt hos unga kvinnor och anfallen brukar lugna ner sig när de blir äldre. En plötslig känsla av yrsel kan också vara det första symptomet av ett epilepsianfall.

Det är dock mycket sällsynt att yrselanfallet förorsakas av en ärftlig sjukdom. Under de senaste åren har vi lärt oss att identifiera dessa genetiska sjukdomar eller ataxisjukdomar som förorsakar anfall. Den genetiska defekten förorsakar en funktionsstörning i jonkanalernas struktur i nervcellerna. Vanligtvis stör detta transporten av kalium- eller kalciumjonerna i nervcellsmembranen.

Rytmstörningar i hjärtat eller läkemedel kan förorsaka yrsel

När orsaken bakom en återkommande eller långvarig yrsel undersöks bör man reda ut patientens allmänna hälsotillstånd. Bakom yrseln kan ligga rytmstörningar i hjärtat, anemi eller plötsliga ändringar i blodtrycket. Dessa kräver lämpliga undersökningar som lägger grunden för hur besväret behandlas.

Yrsel är också en rätt vanlig negativ biverkning av vissa läkemedel. Om yrsel förekommer i samband med en ny medicinering eller efter att medicinen tas syftar detta starkt på en koppling mellan läkemedlet och yrseln. Yrsel kan också förorsakas av att man tar flera mediciner samtidigt.

Yrsel är ett vanligt symptom på paniksyndrom

Häftiga känslor kan förorsaka yrselliknande känslor. De som drabbas av paniksyndrom känner väl till yrsel. I dessa fall har yrseln typiskt en stark koppling till de dåvarande omständigheterna. Yrsel förekommer på höga ställen, i affärskön, i folkträngsel och så vidare. Ofta kan en lämplig läkemedelsbehandling vara till nytta, men det lönar sig att fundera på andra behandlingsalternativ.

Yrsel – det är sällan frågan om en allvarlig sjukdom

Yrsel är ett rätt vanligt symptom. Oftast förorsakas den av något harmlöst som kan identifieras med hjälp av kliniska undersökningar och en systematisk och noggrann kartläggning av symptomen. Det som är förvånansvärt är att informationen om symptomets allmänhet och behandling är så utspridd och att behandlingsförsöken saknar en vetenskaplig bas. I de flesta fallen är yrseln periodisk och förorsakas sällan av en allvarlig sjukdom. Det behövs neurologiska undersökningar eller en undersökning som görs av en öronläkare, särskilt om det i samband med yrseln förekommer andra symptom och fynd. Till dessa symptom hör hörsel- och synrubbningar, talstörningar och dubbelsyn.

Samtidigt ska man komma ihåg att även om en godartad lägesyrsel är generellt sett harmlös, kan den förorsaka farliga situationer i till exempel trafiken eller på arbetsplatsen. Läkemedelsbehandlingarna för yrsel har rätt begränsade möjligheter och de hjälper sällan, särskilt om det är frågan om godartad lägesyrsel. När det gäller vestibularisneurit rekommenderas det att läkemedel mot yrsel används högst kortvarigt.